一文解惑哪些儿童需要进行幽门螺杆菌检测和根除

痛苦的信仰

全球超过半数的人口感染幽门螺杆菌（Hp），绝大部分成年感染者在儿童期获得感染，大多发生在儿童早期，感染后一般难以自发清除而导致终生感染。儿童在生长发育、免疫反应和药物代谢等方面具有自身特点，因此在Hp感染的流行病学特征、发病机制、疾病谱和临床处理方面儿童与成人存在一定差异。与成人相比，儿童Hp感染后发生严重疾病的概率低；可选择的药物种类少，对药物不良反应耐受力低；Hp根除后的再感染率高。此外，不排除年幼儿童Hp感染对其免疫平衡可能有潜在益处1。因此，通常不建议儿童进行Hp常规检测和根除，但仍有部分儿童群体因为疾病风险较高需要进行检测和根除。

哪些儿童需要进行检测和 (或) 治疗？

《欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会(ESPGHAN)联合北美小儿胃肠病、肝脏病和营养学会(NASPGHAN)Hp感染处理相关指南（2016修订版）》（下称2016版国际指南）推荐对消化性溃疡、排除其他原因的顽固性缺铁性贫血（IDA）和特发性免疫性血小板减少性紫癜（ITP）调查病因的患儿行Hp检测和（或）治疗2。

2017年发布的《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》有证据显示Hp感染与不明原因IDA、ITP、维生素B12缺乏症等疾病相关。在这些疾病中，应检测和根除Hp3。
为什么血液疾病患儿要进行Hp检测和（或）根除？

对于消化性溃疡等消化系统疾病会在一定程度上增加胃癌相关风险，因此予以根除治疗获益明显。可是为什么血液疾病患儿也要进行Hp检测及根除呢？

1. 缺铁性贫血（IDA）

Hp与IDA之间存在的联系已被诸多研究证实。一篇荟萃分析表明，感染Hp人群相比未感染人群，获得IDA（OR=1.72，95%CI：1.23～2.42，14项研究）、铁缺乏症（OR=1.33，95%CI:1.15～1.54，30项研究）、贫血（OR=1.15，95%CI：1.00～1.32，23项研究）的可能性均增加；且Hp根除治疗加铁治疗与单纯铁治疗相比，血清铁蛋白增加量要多（SMD=0.53，95%CI：0.21～0.85，7项研究）4。另一方面，Darvishi等从学龄前儿童的研究中得到，IDA患者Hp感染率要高于同年龄、同性别非IDA患者（81.3% vs. 14.3％，P<0.0001）5。Nashaat等发现，未感染Hp的IDA患者对铁剂治疗的反应优于感染Hp的IDA患者6。另一项研究也发现，根除Hp后，IDA患者对口服铁剂治疗有更好的应答7。但是，也有研究支持相反的结论。
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Hp感染可能通过上调血清铁调素水平衰减了儿童IDA铁治疗的应答。另一方面，Hp感染引起胃内pH改变，尤其当胃酸缺乏症产生时，无机铁溶解减少，肠道吸收铁降低。此外，Hp活动性感染能增加患者体内的氧化应激反应，使丙二醛增加，铁蛋白降低8。
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2. 特发性血小板减少性紫癜（ITP）

ITP与Hp的关系同样也被诸多研究报道。Dogan等发现，感染Hp患者的肝脾比（P<0.001）、血小板计数/脾脏长径比值（P<0.001）、平均血小板体积脾脏比（P<0.001）和平均血小板体积肝脏比（P<0.038）均比未感染者显著降低，Hp感染可能在血小板减少中发挥作用9。一项含17篇文献，788例ITP患者的荟萃分析和系统综述显示，Hp感染在ITP发展中发挥重要作用，且根除Hp后血小板显著升高10。Sheema等研究发现，Hp根除治疗后，ITP患者的平均血小板计数得到显著提高[(48.56±21.7)×109/L ~ (94.2±26.8) ×109?/L]11。Kim等的研究也获得了类似的结论，即Hp根除治疗是中度血小板减少的持续性或慢性ITP或急性发作ITP的一种长期有效的治疗措施12。但是，也有不一致的报道。Gan等从研究中并未发现ITP患者的高Hp感染率，且根除Hp后血小板计数也未得到显著提高，但研究样本量小很可能影响了研究结果13。
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Hp可通过调节单核细胞/巨噬细胞的Fcγ受体平衡或血小板和幽门螺杆菌肽之间的分子模拟机制作用于ITP的发生。Rocha等提出，Hp根除后ITP患者症状改善可能与Th1、Th17应答的有效抑制及调节性T细胞应答的增强有关8。

因此，即便少量研究结果不支持儿童血液疾病与Hp感染之间的联系，大多数结果还是肯定了Hp感染与包括IDA、ITP在内的血液疾病发生发展的关系，以及Hp根除对于相关血液疾病治疗效果的改善作用。
应该采用何种检测方法？

就检测方法而言，2016版国际指南推荐儿童Hp感染的诊断主要基于胃黏膜活组织检查培养阳性，常规组织病理学检查Hp胃炎（Hp阳性＋胃黏膜活动性炎性反应）加至少另一种检测（快速尿素酶试验、分子生物学方法或免疫荧光染色）阳性可作为替代标准。但侵入性检测（病理活检）需建立在非侵入性检测（如尿素呼气试验）的阳性结果之上。上述推荐的诊断标准相对严苛，这在很大程度上避免了儿童中Hp过度检测，也可提高检测准确率2。
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2015年中华医学会儿科学分会消化学组发布的《儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识》（下称2015版我国共识）中并未强调胃镜检查的重要性。确定Hp是否根除的试验应在治疗结束至少4周后进行，检测方法为尿素呼气试验或单克隆法粪便Hp抗原检测14。
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由此可知，国内外指南均建议儿童检测需优先考虑尿素呼气试验等非侵入性检测方法，检测结果提示阳性之后，再进行进一步的侵入性检测。

治疗方案如何选择？

Hp感染作为感染性疾病，根除率应高于90%，按意向治疗的根除率应高于80%15。2016版国际指南强烈推荐基于Hp菌株药物敏感试验结果制订根除方案。如果无法对个体行Hp药物敏感试验，应参考当地儿童和青少年中一线方案Hp根除疗效评估结果，尽可能使根除成功率＞90%。该指南也强烈推荐医师应向患儿家属解释Hp根除的重要性，以提高依从性2。推荐的根除方案与2011版国际指南基本一致，2015版我国共识也采用类似的方案，主要为PPI或铋剂加阿莫西林、甲硝唑和克拉霉素3种抗生素中的2种（根据药物敏感试验结果）。上述3版指南和（或）共识推荐的PPI均为有循证医学证据的奥美拉唑，但2016版国际指南已将奥美拉唑用量提高，从1~2mg/(kg·d)调整为1.5~2.5mg/(kg·d)，推荐的疗程也从前两版的7~14d修改为14d。如果根除失败，补救治疗应该根据抗生素敏感性、患儿年龄等因素实施个体化治疗1。
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总结

多数儿童Hp感染是无需进行检测和根除的，但仍有部分带有根除指征的儿童Hp感染者需要进行检测和根除，包括消化性溃疡、排除其他原因的顽固性IDA和ITP患儿。诸多研究表明，IDA和ITP等血液疾病的发展与Hp感染存在关联，并且根除Hp能够显著获益。对于儿童Hp感染的检测方案国内外指南推荐差异较大，但对于ITP患儿主要推荐呼气检测。在治疗方面，最好采用药敏试验指导的三联方案。